Sağlıkta dönüşüm: Türkiye OECD sonuncusu

Pelin Ünker

İstanbul'da 112 Acil Çağrı Merkezi'nde çalışanlarla işbirliği yaparak İstanbul'daki bazı özel hastanelerin yenidoğan yoğun bakım servislerinde bebeklerin hayatını kaybetmesine neden olan "yenidoğan çetesi" ile ilgili soruşturma sürerken ülke sağlık sistemiyle ilgili tartışmalar da yeniden gündemde.

Türk Tabipleri Birliği (TTB) ve İstanbul Tabip Odası soruşturmanın hükümetin yanlış sağlık politikalarının bir sonucu olduğu görüşünde.

İstanbul Tabip Odası, KESK İstanbul Şubeler Platformu ve Devrimci Sağlık İşçileri Sendikası yaptığı ortak basın açıklamasında, olayın bir sistem sorunu olduğuna, bu sistemin sorumlularının ise Sağlık Müdürlüğü, Sağlık Bakanlığı ve hükümet olduğuna işaret etti.

Peki Türkiye'de sağlıkta dönüşüm politikaları nasıl başladı, sağlık göstergeleri sistemin sorunlarına dair ne gibi sonuçlar ortaya koyuyor?

Dünya Bankası finanse etti

DW Türkçe'ye konuşan TTB Merkez Konseyi Başkanı Prof. Dr. Alpay Azap, Türkiye'de sağlık reformu-sağlıkta dönüşüm sürecine ilişkin "Bu program yerli ve milli değildir, yani çok açık bir şekilde kökü dışarıdadır" diyor ve sağlıkta dönüşümün Türkiye de dahil pek çok ülkede Dünya Bankası (DB) merkezli bir uygulama olduğuna dikkat çekiyor.

Sürecin finansman kaynağının DB'den konuya özel olarak alınan krediler olduğunu vurgulayan Azap, 1990 ila 2004 yılları arasında toplamda 211,5 milyon dolar ve 49,4 milyon euroluk kredi alındığını aktarıyor.

Azap'ın verdiği bilgiye göre sağlıkta reform-dönüşüm, dünya genelinde hemen bütün ülkelerde ortalama beş, altı yıllık sürelerde tamamlanmasına karşın, Türkiye'de bu süre 30 yılı aştı. Bu durum, DB tarafından da kabul edildiği gibi, başta TTB olmak üzere sağlık alanında Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası (SES) ve diğer örgütlü yapıların yürüttüğü başarılı, tutarlı ve bilgi üretimine dayalı mücadelesinden kaynaklandı.

Azap, sağlıkta dönüşüm programının başlangıcının Devlet Planlama Teşkilatı (DPT) adına DB kredisiyle, DB Nüfus, Sağlık ve Beslenme Bölümü tarafından gerçekleştirilen ve 18 Mart 1986 tarihiyle kamuoyuyla paylaşılan "Türkiye Sağlık Sektörü Araştırması"na dayandığına işaret ediyor.

"İkna toplantıları yapıldı"

Mayıs 1987 tarihinde çıkartılan "3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu" ile yine DB kredisiyle, DPT için İngiliz şirketi Price Waterhouse tarafından hazırlanan "Sağlık Sektörü Master Plan Etüdü Mevcut Durum Raporu" (1990) ve 1991 yılının başında Sağlık Bakanlığı (SB) Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü (SPGK)'nün kuruluşu da Türkiye'de sağlık reformunun başlangıç aşamalarını oluşturuyor.

Bunun akabinde Sağlık Bakanlığı tarafından 23-27 Mart 1992'de 1. Ulusal Sağlık Kongresi gerçekleştiriliyor.

Kongre öncesinde, SPGK yetkililerinin, özellikle akademisyenlerle küçük gruplar halinde yaygın "ikna" toplantıları gerçekleştirdiklerini ifade eden Azap, bunun hemen ardından da TBMM'ye sunulmak üzere hazırlanan "Ulusal Sağlık Politikası Taslak Dokümanı"nın yayımlandığını vurguluyor.

Haziran 2003'te ise Sağlık Bakanlığı tarafından Sağlıkta Dönüşüm adlı doküman yayımlanıyor. Sürecin bundan sonrası AKP hükümetleri eliyle yürütülüyor.

Sağlıkta dönüşüm 2012'de tamamlandı

Prof. Dr. Azap'a göre Türkiye'de sağlık reformunun tamamlandığı tarih olarak 1 Ocak 2012 tarihi kabul ediliyor. Bu tarihte 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasası yürürlüğe girdi. Öte yandan aynı yıl Kasım 2011'de yayımlanan ve Sağlık Bakanlığı'nın görev ve işlevi ile merkez ve taşra teşkilatını A'dan Z'ye yeniden yapılandıran 663 sayılı KHK hayata geçirildi.

Alpay Azap'ın aktardığına göre sağlık reformu sürecinde sırasıyla şu adımlar atıldı:

Sağlık reformu ile sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanı birbirinden ayrıldı. Sosyal güvenlik kurumları tek çatı altında toplandı. Kamu hastaneleri ve kamusal sağlık hizmetleri özelleştirildi, özel sektörün payı artırıldı. Sağlık primi, katılım ve katkı payı, reçete bedeli, hizmet fark bedeli vb uygulamalarla cepten sağlık harcamaları artırıldı. Özelikle aile hekimliği sistemiyle birinci basamak sağlık hizmetleri de piyasaya eklemlendirildi. Sağlık bakanlıkları, planlama ve denetleme birimleri haline getirildi.

Türkiye'de sağlık göstergeleri uygulanan sistemin sonuçlarını ortaya koyuyor.

Türkiye'nin sağlığa ayırdığı pay düşüşte

Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü'nün (OECD) 2023 verilerine göre Türkiye, sağlık harcamalarına gayri safi milli hasıladan yüzde 3,7 pay ayırdı. Bu oran 2021'de yüzde 4,6'ydı. Türkiye, OECD ülkeleri içinde sağlığa en düşük pay ayıran ülke olurken, bu oran Almanya'da yüzde 11,8, Fransa'da yüzde 11,9, ABD'de yüzde 16,5'e kadar çıkıyor.

Türkiye'de kişi başı sağlık harcaması 1827 dolar olarak hesaplanırken İngiltere'de 5 bin 492, Fransa'da 6 bin 516, Almanya'da 8 bin 11, ABD'de 12 bin 555 dolar.

Cepten sağlık harcamasında artış

Türkiye İstatistik Kurumu'nun (TÜİK) verilerine göre hanehalkları tarafından tedavi, ilaç vb amaçlı yapılan cepten sağlık harcaması 2022 yılında bir önceki yıla göre yüzde 98,8 artarak 112 milyar 18 milyon TL'ye ulaştı.

Hanehalkı cepten sağlık harcamasının toplam sağlık harcamasına oranı yüzde 15,9 seviyesinden yüzde 18,5'e çıktı.

Sağlık Bakanlığının 2023 verilerine göre birinci basamak sağlık hizmetlerinden yararlananların sayısı 421,1 milyon olurken ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına başvuranların sayısı 552,4 milyon oldu. Toplamda hasta sayısı 973,5 milyona ulaştı.

Geçen yıl özel tıp merkezlerindeki hekimlere müracaat edenler 14,8 milyonu, özel hastanelerdeki hasta sayısı 67,4 milyonu geçti. Kişi başı hekime müracaat sayısı 2022'den 2023'e 10'dan 11,4'e çıktı.

"Acil servislere nüfusun 1,5 katı başvuru var"

Alpay Azap ise acil sağlık hizmetlerinin bir ülkedeki sağlık sisteminin vitrini olduğuna işaret ediyor.

Türkiye'de acillere yıllık başvuru sayısının -ülke nüfusu baz alındığında- dünya rekoru kırdığını vurgulayan Azap, ekliyor:

"Türkiye acile servislere yılda nüfusunun 1,5 katı insan başvuran ülke olarak tarihe geçti. Bir başka ifadeyle toplam muayeneler içerisinde acil başvuruları yüzde 30'ları zorluyor."

Öte yandan Türkiye'de nüfusun yüzde 10'dan fazlasının Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamına alınamadığını söyleyen Azap, kişilerin kendi bildirimlerine göre Türkiye'de 2019 yılında yurttaşların yüzde 14,7'sinin finansal sorunlar nedeniyle, yüzde 33,5'inin ise finansal sorunlar, fiziksel uzaklık, ulaşım ve bekleme listesi nedeniyle tıbbi gereksinimlerini karşılayamadığını ifade ediyor.

Azap, diğer başlıca sorunları "MHRS ve bağlantılı olarak randevu alamama, MHRS randevu aralıklarının kısalığıyla hizmetin niteliğine kast etmesi, sağlıkta şiddetin artık sıradan bir hale dönüşmesi, ülkeden hekim göçünün artışı, tüm doğumlar içerisinde sezaryen sayılarındaki önlenemez yüksek oran, gerek yatak doluluk oranı gerekse de tıbbi teknoloji kullanımında verimsizlik, bebek ölüm hızlarındaki eşitsizlik, kronik hastalıklar ve MI, inme gibi acil durumları müdahaledeki/yaşatmadaki 'başarı' oranları" diye sıralıyor.

Bebek ve anne ölümleri arttı

Geçen yıl bin canlı doğumda bebek ölüm hızı 2022'deki 9,1 seviyesinden 9,8'e yükseldi. Yüz bin canlı doğumda anne ölüm oranı ise 12,6'dan 13,5'e çıktı.

TÜİK'e göre Türkiye'de doğuşta beklenen yaşam süresi 2021-2023 döneminde, 2017-2019 dönemine göre 1,3 yıl azalarak 77,3 yıla geriledi. Doğuşta beklenen yaşam süresi 2020-2022'ye göre de 0,2 yıl azalırken, aynı dönemde yeni doğanlar için sağlıklı yaşam süresi de 0,8 yıl düşüşle 57,6 yıl oldu.

Özel hastanelerin yaklaşık üçte biri İstanbul'da

Sağlık Bakanlığının verilerine göre geçen yıl itibarıyla Türkiye genelinde 565 özel hastane var. Bu rakam toplam hastane sayısının yüzde 36'sına denk geliyor.

Toplam 565 özel hastanenin 162'si ise İstanbul'da. Buna karşın İstanbul'da Sağlık Bakanlığına bağlı 53, üniversitelere bağlı 16 hastane var.

Yenidoğan yoğun bakım özelde fazla

Resmi verilere göre yenidoğan yoğun bakım yatak sayısı özel hastanelerde 7 bin 144'ü bulurken Sağlık Bakanlığı kurumlarında 4 bin 738, üniversite hastanelerinde ise bin 617 yenidoğan yoğun bakım yatağı bulunuyor.

Toplamda 32 bin 787 olan erişkin yoğun bakım yatak sayısının 9 bin 953'ü, 2 bin 522 olan çocuk yoğun bakım yatak sayısının 235'i özel hastanelerde yer alıyor.

"Hasta da SGK da zarara uğruyor"

Alpay Azap, Sosyal Güvenlik Kurumu'nun (SGK) özel hastanelerle yaptığı anlaşma doğrudan bir zarara neden olmasa da SGK'nin bir geri ödeme kurumu olarak koyduğu kuralların sağlık hizmetine ulaşmayı engeller nitelikte olmasının zararı ortaya çıkardığını savunuyor.

"Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) bunun önemli bir ayağı. SUT'un koyduğu kurallar, hekimin özerkliğine müdahale eden bir kısıtlılık doğuruyor. Bu anlamda hasta zarar görüyor" diyen Azap, "Ayrıca geri ödeme yapılan kalemlerin azalması da hasta için bir mali yük anlamı taşıyor. SGK'nın koyduğu kurallar gelirlerini azalttığı noktada, birer iktisadi işletme mantığıyla çalışan bu yapılar da gelirlerini artırmak için değişik 'arayışlara' yöneliyorlar. Bu anlamda da SGK 'zarar uğruyor' denebilir. Aslında işin özü zarara uğrayan nitelikli sağlık hizmetine ulaşması gereken vatandaş yani hastalarımız" diye devam ediyor.

Şehir hastanelerine 5 yılda 180 milyar TL

Kamu-özel işbirliği modeli ile hayata geçirilen şehir hastaneleri de sağlıkta dönüşümün ya da özelleştirmenin önemli ayaklarından biri. Bakanlık 25 yıl boyunca kiracısı olduğu ve hizmet satın aldığı modelden maliyetinin yüksekliği gerekçesiyle vazgeçti. Başlangıçta 31 tane yapılacağı söylenen şehir hastanelerinin sayısı 18'de kaldı. Şehir hastanelerinin açılışı sırasında çok sayıda kamu hastanesi kapatıldı.

Prof. Dr. Azap, bir önceki Sağlık Bakanı Fahrettin Koca'nın devir teslim töreninde "şehir hastanelerinin 322 milyar avro olan kira bedelinin bütçeye yükünü 27.5 milyar avroyla sınırladıklarını" itiraf ettiğini söylüyor.

Şehir hastanelerinin finansmanı konusunda çalışmalar yapan Prof. Dr. Uğur Emek'in konuyla ilgili hesaplarına göre, 28 bin 548 yatak toplamına sahip 18 şehir hastanesine ödenecek toplam tutar 81,2 milyar dolara ulaşıyor.

Sağlık Bakanlığının 2023-2024 yılı için şehir hastanelerine hizmet ödemelerindeki artış yüzde 38'i ve kira ödemelerindeki artış yüzde 108'i bulmuştu. Azap'ın verdiği bilgiye göre 2024 yılı ödenekleriyle birlikte, kamu-özel ortaklığıyla işletilen hastanelere son 5 yılda toplam 180 milyar TL'den fazla ödeme yapılmış olacak.

Alpay Azap, "Şu an bile şehir hastanelerinin kira ve hizmet giderleri Sağlık Bakanlığı bütçesinin yüzde 11,4'ünü götürüyor. Bu proje devam etseydi 31 şehir hastanesine Sağlık Bakanlığı bütçesinin yaklaşık yüzde 50'sini ayrılmak zorunda kalacaktı" diyor.

Özel hastaneler nasıl denetleniyor?

Prof. Dr. Alpay Azap'ın verdiği bilgiye göre özel hastaneleri genel olarak denetleyen üç ayrı yapı var: Sağlık Bakanlığı/İl Sağlık Müdürlüğü hizmetin denetimi, SGK geri ödeme/fatura denetimi ve Maliye vergi yönünden denetim.

"Bu denetimler layıkıyla yapılıyor mu? Ya da herkese eşit/aynı özenle yapılıyor mu, soruları tartışmaya muhtaç" diyen Azap, "Ancak 'çete' olayı özelinde İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü'nün geçtiğimiz yıllar boyunca gereğini yaptığını söyleyebilmek çok zor" diye ekliyor.

Tıbbi süreçlerin denetiminin çok zor olduğunu, denetimlerin hep kayıtlar üzerinden veya fiziksel koşulların denetlenmesi yoluyla yapılabileceğini vurgulayan Azap, "Oysa son örnekte gördüğümüz gibi bir hastanın gerçekten SGK'ya fatura edilen bir tıbbi işleme, yoğun bakımda yatmaya, ameliyata, stent uygulamasına tıbben ihtiyacı olup olmadığı hekimlerce verilen bir karardır ve farklı hekimler aynı hastada farklı tıbbi önerilerde bulunabilir, bu işin doğası böyledir" diyor.

Bu nedenle denetimin şart olduğunu ancak tüm sorunları çözemeyeceğini ifade eden Azap, tıbbi süreçlerin sonuçları açısından denetlenmesi ve etik ihlal veya dolandırıcılık saptandığında çok ağır cezalar verilmesi gerektiğine işaret ediyor.

DW Türkçe'ye engelsiz nasıl ulaşabilirim?